Chirurgia Vertebrale Mini-invasiva

Fusione intersomatica lombare posteriore (PLIF) e fusione intersomatica lombare transforaminale (TLIF)

La fusione interventistica lombare posteriore (PLIF) e la fusione interventistica lombare transforaminale (TLIF) sono due tipi di procedure di fusione spinale che utilizzano un approccio posteriore (incisione nella zona della schiena) per fondere (ricucire) le ossa della colonna vertebrale lombare (utilizzando una tecnica di fusione interventistica). La fusione intercorporea significa che il disco intervertebrale viene rimosso e sostituito con uno spaziatore osseo (può essere utilizzato anche metallo o plastica), in questo caso utilizzando un approccio posteriore. La tecnica posteriore è spesso preferita quando uno o due livelli spinali vengono fusi in combinazione con una decompressione posteriore (laminectomia) e una strumentazione (uso di viti/barre metalliche). Esistono due diversi tipi di procedure di fusione intersomatica posteriore. La procedura PLIF tradizionale prevede l’inserimento di due piccoli innesti ossei, con una leggera retrazione dei nervi spinali e delle strutture neurologiche, un innesto su ciascun lato dello spazio intercorporeo (destro e sinistro). Una tecnica più recente, chiamata TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion), prevede l’inserimento di un solo innesto osseo al centro dello spazio intercorporeo, senza retrazione dei nervi spinali.

Le procedure PLIF e TLIF vengono comunemente eseguite per una serie di condizioni dolorose della colonna vertebrale, come la spondilolistesi e la malattia degenerativa del disco, tra le altre.

Tecnica chirurgica

L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Viene posizionato un tubo di respirazione (tubo endotracheale) e il paziente respira con un ventilatore durante l’intervento. Vengono somministrati antibiotici per via endovenosa prima dell’intervento. I pazienti vengono posizionati in posizione prona (a pancia in giù), generalmente utilizzando uno speciale tavolo operatorio/lettino con imbottiture e supporti speciali. La regione chirurgica (zona lombare) viene pulita con una soluzione detergente speciale. Vengono applicati teli sterili e l’équipe chirurgica indossa abbigliamento chirurgico sterile, come camici e guanti, per mantenere un ambiente privo di batteri.

Viene praticata un’incisione longitudinale di 3-6 pollici (a seconda del numero di livelli) nella linea mediana della schiena bassa, direttamente sopra i livelli spinali interessati. La fascia e il muscolo vengono delicatamente divisi nella linea mediana e vengono utilizzati dei divaricatori per consentire al chirurgo di visualizzare le arcate vertebrali posteriori (parte posteriore). Una volta posizionato il divaricatore, si utilizza una radiografia per confermare l’identificazione del livello o dei livelli spinali appropriati.

In genere si esegue una laminectomia completa (rimozione della porzione di lamina dell’osso) e una foraminotomia (rimozione degli speroni ossei dall’apertura in cui i nervi escono dalla colonna vertebrale), per consentire ai nervi di tornare alle loro dimensioni e forma normali una volta rimosse le lesioni compressive. Le radici nervose e le strutture neurologiche vengono protette e ritratte con cura, in modo da poter visualizzare e rimuovere gli speroni ossei. Per rimuovere gli speroni ossei artritici e ipertrofici e il legamento flavum, si utilizzano piccoli strumenti di tipo dentale e strumenti per mordere e afferrare (come il rongeur ipofisario e il rongeur di Kerrison). Vengono inoltre controllate tutte le aree circostanti per verificare che non rimangano speroni compressivi o frammenti di disco.

La tecnica PLIF prevede l’esecuzione di un’ampia laminectomia e di una facetectomia parziale bilaterale per consentire la visualizzazione e la rimozione del disco intervertebrale. La tecnica TLIF prevede l’esecuzione di una facetectomia completa unilaterale (solo da un lato) per consentire la visualizzazione e la rimozione del disco intervertebrale. Il disco intervertebrale viene quindi rimosso utilizzando speciali strumenti di morso e di presa (come rongeur ipofisario, rongeur di Kerrison e curette). Per ripristinare l’altezza normale del disco e per determinare la dimensione appropriata dello spaziatore da posizionare, si utilizzano speciali strumenti distrattori. Uno spaziatore osseo (possono essere utilizzati anche spaziatori metallici o in plastica) viene quindi posizionato con cura nello spazio discale. Nei corpi vertebrali superiore e inferiore vengono inserite piccole aste e viti metalliche, che forniranno stabilità immediata mentre l’osso si ricuce e aumenteranno il tasso di fusione (percentuale di pazienti in cui l’osso si ricuce con successo). Vengono effettuate radiografie fluoroscopiche per confermare la corretta posizione dello spaziatore.

L’area della ferita viene solitamente lavata con acqua sterile contenente antibiotici. Lo strato fasciale profondo e gli strati sottocutanei vengono chiusi con poche e robuste suture. La cute viene chiusa con punti di sutura o graffette chirurgiche. Viene applicato un bendaggio sterile, che viene cambiato ogni giorno durante la degenza.

La durata complessiva dell’intervento è di circa 3-6 ore, a seconda del numero di livelli spinali coinvolti.

Le procedure PLIF e TLIF vengono comunemente eseguite per una serie di condizioni dolorose della colonna vertebrale, come la spondilolistesi e la malattia degenerativa del disco, tra le altre.

Assistenza post-operatoria

La maggior parte dei pazienti è solitamente in grado di tornare a casa 3-5 giorni dopo l’intervento. Prima di tornare a casa, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali lavorano con i pazienti e li istruiscono sulle tecniche corrette per salire e scendere dal letto e per camminare in modo indipendente. I pazienti devono evitare di piegarsi in vita, sollevare (più di cinque chili) e torcersi nel primo periodo post-operatorio (prime 2-4 settimane) per evitare lesioni da sforzo. I pazienti possono iniziare gradualmente a piegarsi, torcersi e sollevarsi dopo 4-6 settimane, man mano che il dolore si attenua e i muscoli della schiena si rafforzano.

Bretelle

In genere non è necessario che i pazienti indossino un tutore per la schiena dopo l’intervento. Occasionalmente, i pazienti possono ricevere un corsetto lombare morbido o rigido che può fornire un ulteriore supporto lombare nel primo periodo post-operatorio, se necessario.

Cura della ferita

L’area della ferita deve rimanere coperta da un bendaggio di garza fissato con nastro adesivo. L’area deve essere mantenuta pulita e asciutta. Il bendaggio deve essere cambiato ogni 1-2 giorni, soprattutto dopo la doccia.

Doccia/Bagno

I pazienti possono fare la doccia subito dopo l’intervento, ma devono tenere l’area dell’incisione coperta con una benda e un nastro adesivo e cercare di evitare che l’acqua colpisca direttamente l’area chirurgica. Dopo la doccia, i pazienti devono cambiare il bendaggio e asciugare l’area chirurgica. La medicazione deve essere cambiata ogni 2-3 giorni quando si è a casa. I pazienti non devono fare il bagno fino alla completa guarigione della ferita, che di solito avviene circa 2 settimane dopo l’intervento.

Guida

I pazienti possono iniziare a guidare quando il dolore è diminuito a un livello lieve, di solito tra i 7 e i 14 giorni dopo l’intervento. I pazienti non devono guidare mentre assumono farmaci antidolorifici (narcotici). Quando guidano per la prima volta dopo l’intervento, i pazienti devono fare solo un breve tragitto e farsi accompagnare da qualcuno, nel caso in cui il dolore si intensifichi e abbiano bisogno di aiuto per tornare a casa. Una volta che i pazienti si sentono a proprio agio con un breve tragitto in auto, possono iniziare a guidare da soli per distanze più lunghe.

Ritorno al lavoro e allo sport

I pazienti possono tornare a svolgere attività lavorative leggere già 2-3 settimane dopo l’intervento, a seconda di quando il dolore chirurgico si è attenuato. I pazienti possono tornare a svolgere attività lavorative di livello moderato e sport ricreativi leggeri già 3 mesi dopo l’intervento, se il dolore chirurgico si è attenuato e la forza della schiena è tornata in modo adeguato con la terapia fisica. I pazienti che hanno subito una fusione a un solo livello possono tornare a sollevare carichi pesanti e a praticare attività sportive quando il dolore chirurgico si è attenuato e la forza della schiena è tornata in modo adeguato con la terapia fisica. Ai pazienti che hanno subito una fusione a due o più livelli si raccomanda in genere di evitare il sollevamento di carichi pesanti, i lavori pesanti e gli sport d’impatto.

Visite mediche e follow-up

I pazienti torneranno per una visita di controllo dal medico circa 12-14 giorni dopo l’intervento. L’incisione verrà ispezionata. L’incisione verrà ispezionata e i punti o le graffette verranno rimossi. Se necessario, verranno somministrati nuovi farmaci. In genere i pazienti tornano a farsi visitare ogni 4-6 settimane e viene eseguita una radiografia per confermare che l’area della fusione è stabile e sta guarendo in modo adeguato. A 8-12 settimane dall’intervento, i pazienti riceveranno una prescrizione per iniziare la terapia fisica con esercizi leggeri per la schiena.

Fusione intercorporea lombare anteriore (ALIF)

La fusione interventricolare lombare anteriore (ALIF) è un tipo di fusione spinale che utilizza un approccio anteriore (attraverso la regione addominale) per fondere (ricucire) le ossa della colonna lombare. La fusione intercorporea significa che il disco intervertebrale viene rimosso e sostituito con uno spaziatore osseo (o metallico), in questo caso utilizzando un approccio anteriore. La tecnica anteriore è spesso preferita quando vengono fusi più livelli spinali e devono essere rimossi più dischi. L’ALIF può essere eseguita in combinazione con o senza una decompressione posteriore (laminectomia) e/o strumentazione (uso di viti/barre metalliche). L’approccio ALIF anteriore è ideale anche quando viene fuso un solo livello spinale e non è necessaria una decompressione posteriore e/o una strumentazione. Sebbene l’approccio ALIF lombare anteriore comporti la retrazione (spostamento temporaneo) dei grandi vasi sanguigni (aorta, vena cava) e dell’intestino, vi è un’ampia esposizione del disco intervertebrale senza retrazione dei nervi spinali e delle strutture neurologiche (e quindi un minor rischio di lesioni neurologiche).

L’ALIF viene comunemente eseguita per una serie di condizioni dolorose della colonna vertebrale, come la spondilolistesi e la malattia degenerativa del disco, tra le altre.

Tecnica chirurgica

L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Viene posizionato un tubo di respirazione (tubo endotracheale) e il paziente respira con l’assistenza di un ventilatore durante l’intervento. Vengono somministrati antibiotici per via endovenosa prima dell’intervento. I pazienti vengono posizionati in posizione supina (supini), generalmente utilizzando uno speciale tavolo operatorio radiotrasparente. La regione chirurgica (area addominale) viene pulita con una soluzione detergente speciale. Vengono applicati teli sterili e l’équipe chirurgica indossa abbigliamento chirurgico sterile, come camici e guanti, per mantenere un ambiente privo di batteri.

Viene praticata un’incisione trasversale o obliqua di 3-8 centimetri (a seconda del numero di livelli spinali da fondere) appena a sinistra dell’ombelico. I muscoli addominali vengono delicatamente divaricati, ma non tagliati. La sacca peritoneale (contenente l’intestino) viene retratta (spostata di lato) lateralmente, così come i grandi vasi sanguigni. Vengono utilizzati speciali divaricatori per consentire al chirurgo di visualizzare la parte anteriore dei dischi intervertebrali. Una volta posizionato il divaricatore, si utilizza una radiografia per confermare l’identificazione del livello o dei livelli spinali appropriati.

Il disco intervertebrale viene quindi rimosso utilizzando speciali strumenti di morso e di presa (come il rongeur ipofisario, il rongeur di Kerrison e le curette). Si utilizzano speciali strumenti distrattori per ripristinare la normale altezza del disco e per determinare la dimensione appropriata dello spaziatore da posizionare. Uno spaziatore osseo (possono essere utilizzati anche spaziatori metallici o in plastica) viene quindi posizionato con cura nello spazio discale. Vengono effettuate radiografie fluoroscopiche per confermare che lo spaziatore è nella posizione corretta.

L’area della ferita viene solitamente lavata con acqua sterile contenente antibiotici. Lo strato fasciale profondo e gli strati sottocutanei vengono chiusi con poche e robuste suture. La pelle può essere solitamente chiusa con una speciale colla chirurgica, lasciando una cicatrice minima e senza bendaggio.

Il tempo totale dell’intervento è di circa 2 o 3 ore, a seconda del numero di livelli spinali coinvolti.

Assistenza post-operatoria

La maggior parte dei pazienti è solitamente in grado di tornare a casa 3-4 giorni dopo l’intervento. I pazienti restano in genere più a lungo, circa 4-7 giorni, se viene eseguito anche un intervento alla colonna vertebrale posteriore. Prima che i pazienti vadano a casa, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali lavorano con i pazienti e li istruiscono sulle tecniche corrette per salire e scendere dal letto e per camminare in modo indipendente. I pazienti devono evitare di piegarsi in vita, sollevare (più di cinque chili) e torcersi nel primo periodo post-operatorio (prime 2-4 settimane) per evitare lesioni da sforzo. I pazienti possono iniziare gradualmente a piegarsi, torcersi e sollevarsi dopo 4-6 settimane, man mano che il dolore si attenua e i muscoli della schiena si rafforzano.

Bretelle

In genere non è necessario che i pazienti indossino un tutore per la schiena dopo l’intervento. Occasionalmente, alcuni pazienti possono ricevere un corsetto lombare morbido o rigido che può fornire un ulteriore supporto lombare nel periodo post-operatorio, se necessario.

Cura della ferita

L’area della ferita può essere lasciata all’aria. Non sono necessari bendaggi. L’area deve essere mantenuta pulita e asciutta.

Doccia/Bagno

I pazienti possono fare la doccia subito dopo l’intervento, ma devono tenere l’area dell’incisione coperta con una benda e un nastro adesivo e cercare di evitare che l’acqua colpisca direttamente l’area chirurgica. Dopo la doccia, i pazienti devono rimuovere il bendaggio e asciugare l’area chirurgica. I pazienti non devono fare il bagno fino alla completa guarigione della ferita, che di solito avviene circa 2 settimane dopo l’intervento.

Guida

I pazienti possono iniziare a guidare quando il dolore è diminuito a un livello lieve, di solito tra i 7 e i 14 giorni dopo l’intervento. I pazienti non devono guidare mentre assumono farmaci antidolorifici (narcotici). Quando guidano per la prima volta dopo l’intervento, i pazienti devono fare solo un breve tragitto e farsi accompagnare da qualcuno, nel caso in cui il dolore si intensifichi e abbiano bisogno di aiuto per tornare a casa. Una volta che i pazienti si sentono a proprio agio con un breve tragitto in auto, possono iniziare a guidare da soli per distanze più lunghe.

Ritorno al lavoro e allo sport

I pazienti possono tornare a svolgere attività lavorative leggere già 2-3 settimane dopo l’intervento, a seconda di quando il dolore chirurgico si è attenuato. I pazienti possono tornare a svolgere attività lavorative di livello moderato e sport ricreativi leggeri già 3 mesi dopo l’intervento, se il dolore chirurgico si è attenuato e la forza della schiena è tornata in modo adeguato con la terapia fisica. I pazienti che hanno subito una fusione a un solo livello possono tornare a sollevare carichi pesanti e a praticare attività sportive quando il dolore chirurgico si è attenuato e la forza della schiena è tornata in modo adeguato con la terapia fisica. Ai pazienti che hanno subito una fusione a due o più livelli si raccomanda in genere di evitare il sollevamento di carichi pesanti, i lavori pesanti e gli sport d’impatto.

Visite mediche e follow-up

I pazienti torneranno per una visita di controllo dal medico circa 12-14 giorni dopo l’intervento. L’incisione verrà ispezionata. Non è necessario rimuovere i punti di sutura dalla ferita anteriore.

Se necessario, verranno somministrati nuovi farmaci. In genere, i pazienti tornano a farsi visitare ogni 4-6 settimane e viene eseguita una radiografia per confermare che l’area della fusione è stabile e sta guarendo in modo appropriato. A 8-12 settimane dall’intervento, i pazienti riceveranno una prescrizione per iniziare la fisioterapia con esercizi leggeri per la schiena.